猫／泌尿器科／WEB初診問診票猫

こちらは初めて当院を受診されるねこちゃん向けのWEB問診票です。

少し長くて恐縮ですが、詳細な状態の把握のために、ご協力をお願いいたします。

皮膚やおなかの症状がある方は、専用の初診WEB問診票がございますので、お手数をおかけいたしますが、そちらをご利用ください。

+ﾟ*｡:ﾟ飼い主様情報+ﾟ*｡:ﾟ

お名前（必須）

ふりがな（必須）

郵便番号（必須）

ご住所（必須）

電話番号１（必須）

電話番号２

メールアドレス（必須）

ご職業

勤務先

+ﾟ*｡:ﾟペットの情報+ﾟ*｡:ﾟ

ペット名(必須）

性別（必須）
オスメス去勢オス避妊メス不明
避妊去勢手術日例：●●年●●月頃

猫種（必須）

生年月日

正確にわからない場合はこちら　例：～年～月頃

毛色

差支えなければ、お名前の由来を教えてください。

お家に迎えた経緯を教えてください（必須）
ペットショップブリーダー譲り受けた拾ったその他

いつ頃から飼育していますか？（必須）　
例：～年前から

ワクチンは受けていますか？（必須）
受けている受けていない不明

受けている場合、ワクチンの種類と最後に接種を受けた日にちを教えてください。　例：３種混合ワクチン、２０２０年３月など

フィラリアの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

フィラリアの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤注射

ノミ・マダニの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

ノミ・マダニの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤

ウイルス検査を受けたことがありますか？（必須）
猫エイズウイルス陽性猫白血病ウイルス陽性どちらも陰性受けたことがない

飼育環境について教えてください（必須）
屋内屋外屋内屋外行き来自由　
その他

どんな食事を与えていますか？（必須）
ドライウェット・缶詰　
その他

食べているものの商品名が分かれば教えてください。　
例：フードのメーカーなど

どんなおやつを食べていますか？　
例：魚、肉、かつおぶしなど

お散歩は行きますか？(必須）
行く行かない

うんち、おしっこはどのようにしていますか？
屋内屋外
その他

どんな性格の子ですか？（必須）
フレンドリーおとなしい活発甘えん坊人見知り怒りっぽい他の人や動物が苦手怖がり
その他

他に同居動物はいますか？（種類と頭数）

今までに怪我や病気をしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、いつ頃、どのようなものをしたかご記入ください。

今までワクチンやお薬で具合を悪くしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、その時の状況や使用したワクチン・お薬の種類を教えてください。

ペット保険への加入はありますか？
アニコムアイペットその他

+ﾟ*｡:ﾟペットの様子+ﾟ*｡:ﾟ

本日はどうされましたか？（必須）
予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談具合が悪い

具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚・耳（かゆい・脱毛など）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・便秘）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。％

+ﾟ*｡:ﾟ尿トラブル専用問診票+ﾟ*｡:ﾟ
トイレ容器について教えてください。

それぞれのトイレの個数をご記入ください。例：１→１個など

猫砂について
種類：固まる猫砂システムトイレ用チップ猫砂・チップは使わない
素材：鉱物タイプシリカゲルタイプ紙タイプ不明木タイプ
その他

設置場所について教えてください。

ねこちゃんの体長の1.5倍より（首から尾の付け根までの長さ）
大きい同じくらい小さい

排泄物の除去頻度を教えてください。　例：１日に～回、１週間に～回、１か月に～回

猫砂の全量交換の頻度を教えてください。例：１週間に～回、１か月に～回、１年に～回、したことがない

トイレ容器の丸洗いの頻度を教えてください。例：１週間に～回、１か月に～回、１年に～回、したことがない

トイレ外での粗相はありますか？
ありなし
ある場合頻度を教えて下さい。

排泄時の様子を教えてください。

トイレの縁に足をかけて排泄しますか？
するしない
する場合、頻度を教えてください。

トイレの縁や壁などをかきますか？
するしない
する場合、頻度を教えてください。

排泄後、砂をかけずに急いででますか？
するしない
する場合、頻度を教えてください。

空中をかくようなしぐさをしますか？
するしない
する場合、頻度を教えてください。

排泄時の姿勢を教えてください。
立った状態座った状態

血尿の有無
ありなし

その他に排泄時の行動はありますか？（泣き叫ぶ、長時間力むなど）

尿症状以外で具合が悪い場合、いつからどのような様子だったか教えてください。

ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

検査や治療について（必須）
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

当院を何で知りましたか？（必須）
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