猫／皮膚・耳科／WEB初診問診票

こちらは初めて当院を受診されるねこちゃん向けのWEB問診票です。

少し長くて恐縮なのですが、詳細な状態の把握のために、ご協力をお願いいたします。

おなかやおしっこの症状がある方は、専用の初診WEB問診票がございますので、お手数をおかけいたしますが、そちらをご利用ください。

+ﾟ*｡:ﾟ飼い主様情報+ﾟ*｡:ﾟ

お名前（必須）

ふりがな（必須）

郵便番号（必須）

ご住所（必須）

電話番号１（必須）

電話番号２

メールアドレス（必須）

ご職業

勤務先

+ﾟ*｡:ﾟペットの情報+ﾟ*｡:ﾟ

ペット名(必須）

性別（必須）
オスメス去勢オス避妊メス不明
避妊去勢手術日例：●●年●●月頃

猫種（必須）

生年月日

正確にわからない場合はこちら　例：～年～月頃

毛色

差支えなければ、お名前の由来を教えてください。

お家に迎えた経緯を教えてください（必須）
ペットショップブリーダー譲り受けた拾ったその他

いつ頃から飼育していますか？（必須）　
例：～年前から

ワクチンは受けていますか？（必須）
受けている受けていない不明

受けている場合、ワクチンの種類と最後に接種を受けた日にちを教えてください。　例：３種混合ワクチン、２０２０年３月など

フィラリアの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

フィラリアの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤注射

ノミ・マダニの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

ノミ・マダニの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤

ウイルス検査を受けたことがありますか？（必須）
猫エイズウイルス陽性猫白血病ウイルス陽性どちらも陰性受けたことがない

飼育環境について教えてください（必須）
屋内屋外屋内屋外行き来自由　
その他

お散歩は行きますか？(必須）
行く行かない

うんち、おしっこはどのようにしていますか？
屋内屋外
その他

どんな性格の子ですか？（必須）
フレンドリーおとなしい活発甘えん坊人見知り怒りっぽい他の人や動物が苦手怖がり
その他

他に同居動物はいますか？（種類と頭数）

今までに怪我や病気をしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、いつ頃、どのようなものをしたかご記入ください。

今までワクチンやお薬で具合を悪くしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、その時の状況や使用したワクチン・お薬の種類を教えてください。

ペット保険への加入はありますか？
アニコムアイペットその他

+ﾟ*｡:ﾟトイレについて教えてください+ﾟ*｡:ﾟ

どのようなトイレを使用していますか？（必須）
システムトイレペットシーツを使用トイレ砂を使用屋根付きトイレ
その他

体に比べ、トイレの大きさは？（必須）
大きい同じくらい小さい

トイレは何個ありますか？（必須）
０個１個２個３個それ以上

お掃除の頻度を教えてください。

+ﾟ*｡:ﾟペットの様子+ﾟ*｡:ﾟ

本日はどうされましたか？（必須）
予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談具合が悪い

具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚・耳（かゆい・脱毛など）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・便秘）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。％

+ﾟ*｡:ﾟ皮膚科専用問診票+ﾟ*｡:ﾟ

どのような症状がありますか？(必須）
カサブタべたつき皮膚がかたいにおいが気になる赤いぶつぶつただれフケ脱毛耳のかゆみ耳の汚れしこりがある

いつから症状がありますか？（必須）例：昨日から、１週間前から、１か月前から、３か月前からなど

かゆみがひどくなる時期はありますか？（必須）
春夏秋冬一年中同程度かゆみはない

かゆみを１０段階にわけたとき、その程度を教えてください。（必須）

他の動物とのふれあいはありますか？（必須）
ありなし

発症前にトリミング、ドッグラン、ペットホテルを利用しましたか？（必須）
ありなし

ノミマダニの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明
している場合、最後の投薬日とお薬の種類を教えてください。例：１か月前にフロントラインなど

最後のワクチンはいつうちましたか？（必須）

お食事の内容を教えてください。（可能な限り詳細にご記入ください。）
ドライフード（製品名）
ウェットフード（製品名）
手作り食（内容）
おやつ（種類）

同居動物やご家族に皮膚症状はありますか？
ありなし
ありの場合、症状の記入をお願いします。

これまでに使ったことのあるシャンプー、保湿剤、サプリメント、飲み薬、塗り薬、注射薬、薬浴などがあればご記入ください。

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皮膚以外に具合が悪い場合、いつからどのような様子だったか教えてください。

ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

検査や治療について（必須）
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

当院を何で知りましたか？（必須）
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