エキゾチックアニマル／皮膚・耳科／WEB初診問診票

こちらは初めて当院を受診されるエキゾチックアニマルさん向けのWEB問診票です。
少し長くて恐縮なのですが、詳細な状態の把握のために、ご協力をお願いいたします。
おなかの症状がある方は、専用の初診WEB問診票がございますので、お手数をおかけいたしますが、そちらをご利用ください。

 

    +ﾟ*｡:ﾟ飼い主様情報+ﾟ*｡:ﾟ

    郵便番号（必須）

    +ﾟ*｡:ﾟペットの情報+ﾟ*｡:ﾟ

    性別（必須）

    避妊去勢手術日 例：●●年●●月頃

    動物種（必須）

    生年月日（必須）

    正確にわからない場合はこちら　例：～年～月頃

    毛色

    差支えなければ、お名前の由来を教えてください。

    お家に迎えた経緯を教えてください（必須）

    いつ頃から飼育していますか？（必須）　
    例：～年前から

    ワクチンは受けていますか？（フェレットのみ）

    受けている場合、種類を教えてください。　例：２種混合ワクチンなど

    フィラリアの予防はしていますか？（フェレットのみ）

    ノミ・マダニの予防はしていますか？

    どんな食事を与えていますか？（必須）
    　
    その他

    食べているものの種類を教えてください。　
    例：フードのメーカー、チモシー、にんじん、バナナなど

    お散歩は行きますか？(必須）

    他に動物はいますか？（種類と頭数）

    今までに怪我や病気をしたことはありますか？（必須）

    ある場合、いつ頃、どのようなものをしたかご記入ください。

    今までワクチンやお薬で具合を悪くしたことはありますか？（必須）

    ある場合、その時の状況や使用したワクチン・お薬の種類を教えてください。

    ペット保険への加入はありますか？

    +ﾟ*｡:ﾟペットの様子+ﾟ*｡:ﾟ

    本日はどうされましたか？（必須）

    具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。

    その他

    いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。 ％

    +ﾟ*｡:ﾟ皮膚科専用問診票+ﾟ*｡:ﾟ

    どのような症状がありますか？(必須）

    いつから症状がありますか？（必須）例：昨日から、１か月前からなど

    かゆみがひどくなる時期はありますか？

    かゆみを１０段階にわけたとき、その程度を教えてください。

    他の動物とのふれあいはありますか？

    発症前にペットホテルなどを利用しましたか？

    ノミマダニの予防はしていますか？

    している場合、最後の投薬日とお薬の種類を教えてください。例：１か月前にフロントラインなど

    最後のワクチンはいつうちましたか？（フェレットのみ）

    同居動物やご家族に皮膚症状はありますか？

    ありの場合、症状の記入をお願いします。

    これまでに使ったことのあるシャンプー、保湿剤、サプリメント、飲み薬、塗り薬、注射薬、薬浴などがあればご記入ください。

    +ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ+ﾟ*｡:ﾟ

    皮膚以外に具合が悪い場合、いつからどのような様子だったか教えてください。

    ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
    写真添付１枚目：
    写真添付２枚目：

    ※エキゾチックアニマルは飼養環境による病気の発生も多くみられます。
    よろしければ、普段過ごしているケージ内のレイアウトが分かる写真をご送付ください。

    検査や治療について（必須）

    当院を何で知りましたか？（必須）


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