犬／WEB初診問診票

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ペット名(必須）

性別（必須）
オスメス去勢オス避妊メス不明
避妊去勢手術日 例：●●年●●月頃

犬種（必須）

生年月日

正確にわからない場合はこちら　例：～年～月頃

毛色

差支えなければ、お名前の由来を教えてください。

お家に迎えた経緯を教えてください（必須）
ペットショップブリーダー譲り受けた拾ったその他

いつ頃から飼育していますか？（必須）　
例：～年前から

ワクチンは受けていますか？（必須）
受けている受けていない不明

受けている場合、種類を教えてください。　例：５種混合ワクチン、狂犬病ワクチンなど

フィラリアの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

フィラリアの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤注射

ノミ・マダニの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

ノミ・マダニの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤

飼育環境について教えてください（必須）
屋内屋外　
その他

どんな食事を与えていますか？（必須）
ドライウェット・缶詰手作り　
その他

食べているものの商品名が分かれば教えてください。　
例：フードのメーカーなど

どんなおやつを食べていますか？　
例：ジャーキー、野菜果物など

お散歩は行きますか？ (必須）
行く行かない

お散歩へ行く場合、その頻度を教えてください。　例：毎日２回２０分ほどなど

うんち、おしっこはどのようにしていますか？
屋内屋外
その他

他に同居動物はいますか？（種類と頭数）

今までに怪我や病気をしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、いつ頃、どのようなものをしたかご記入ください。

今までワクチンやお薬で具合を悪くしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、その時の状況や使用したワクチン・お薬の種類を教えてください。

ペット保険への加入はありますか？
アニコムアイペットその他

+ﾟ*｡:ﾟペットの様子+ﾟ*｡:ﾟ

本日はどうされましたか？（必須）
予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談具合が悪い

具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚・耳（かゆい・脱毛など）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・便秘）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。 ％

具合が悪い場合、いつからどのような様子だったか教えてください。

ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

検査や治療について（必須）
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

当院を何で知りましたか？（必須）
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