犬／皮膚・耳科／WEB初診問診票

こちらは初めて当院を受診されるわんちゃん向けのWEB問診票です。

少し長くて恐縮なのですが、詳細な状態の把握のために、ご協力をお願いいたします。

おなかの症状がある方は、専用の初診WEB問診票がございますので、お手数をおかけいたしますが、そちらをご利用ください。

+ﾟ*｡:ﾟ飼い主様情報+ﾟ*｡:ﾟ

お名前（必須）

ふりがな（必須）

郵便番号（必須）

ご住所（必須）

電話番号１（必須）

電話番号２

メールアドレス（必須）

ご職業

勤務先

+ﾟ*｡:ﾟペットの情報+ﾟ*｡:ﾟ

ペット名(必須）

性別（必須）
オスメス去勢オス避妊メス不明
避妊去勢手術日例：●●年●●月頃

犬種（必須）

生年月日

正確にわからない場合はこちら　例：～年～月頃

毛色

差支えなければ、お名前の由来を教えてください。

お家に迎えた経緯を教えてください（必須）
ペットショップブリーダー譲り受けた拾ったその他

いつ頃から飼育していますか？（必須）　
例：～年前から

ワクチンは受けていますか？（必須）
受けている受けていない不明

受けている場合、種類を教えてください。　例：５種混合ワクチン、狂犬病ワクチンなど

フィラリアの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

フィラリアの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤注射

ノミ・マダニの予防はしていますか？（必須）
しているしていない不明

ノミ・マダニの予防をしている場合、そのタイプを教えてください。
おやつタイプ錠剤滴下剤

飼育環境について教えてください（必須）
屋内屋外　
その他

お散歩は行きますか？ (必須）
行く行かない

お散歩へ行く場合、その頻度を教えてください。　例：毎日２回２０分ほどなど

うんち、おしっこはどのようにしていますか？
屋内屋外
その他

他に同居動物はいますか？（種類と頭数）

今までに怪我や病気をしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、いつ頃、どのようなものをしたかご記入ください。

今までワクチンやお薬で具合を悪くしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、その時の状況や使用したワクチン・お薬の種類を教えてください。

ペット保険への加入はありますか？
アニコムアイペットその他

+ﾟ*｡:ﾟ皮膚科専用問診票+ﾟ*｡:ﾟ

どのような症状がありますか？(必須）
カサブタべたつき皮膚がかたいにおいが気になる赤いぶつぶつただれフケ脱毛耳のかゆみ耳の汚れしこりがある

いつから症状がありますか？（必須）例：昨日から、今週から、１か月前から、３か月前からなど

かゆみがひどくなる時期はありますか？（必須）
春夏秋冬一年中同程度かゆみはない

かゆみを１０段階にわけたとき、その程度を教えてください。（必須）

他の動物とのふれあいはありますか？（必須）
ありなし

発症前にペットホテル、ドッグラン、トリミングなどへ出掛けましたか？（必須）
ありなし

ノミマダニの予防は行っていますか？（必須）
しているしていない不明
している場合、最後の投薬日とお薬の種類を教えてください。例：１か月前にフロントラインなど

最後のワクチンはいつうちましたか？（必須）

お食事の内容を教えてください。（可能でしたら、できる限り詳細にお願いいたします。）
ドライフード（製品名）
ウェットフード（製品名）
手作り食（内容）
おやつ（種類）

同居動物やご家族に皮膚症状はありますか？
ありなし
ありの場合、症状の記入をお願いします。

これまでに使ったことのあるシャンプー、保湿剤、サプリメント、飲み薬、塗り薬、注射薬、薬浴などがあればご記入ください。

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皮膚以外に症状が見られる場合、いつからどのような様子だったか教えてください。

ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

検査や治療について（必須）
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、相談したいことや、伝えておきたいことがあればご記入ください。

当院を何で知りましたか？（必須）
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