新しい皮膚症状の再診／ＷＥＢ再診問診票

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本日はどうされましたか？（必須）
予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談具合が悪い

具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚・耳（かゆい・脱毛など）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・便秘）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。 ％

+ﾟ*｡:ﾟ皮膚科専用問診票+ﾟ*｡:ﾟ

どのような症状がありますか？(必須）
カサブタべたつき皮膚がかたいにおいが気になる赤いぶつぶつただれフケ脱毛耳のかゆみ耳の汚れ

いつから症状がありますか？　例：昨日から、１週間前から、１か月前から、１年前から

かゆみを１０段階にわけたとき、その程度を教えてください。（必須）
0：かゆみなし1：2：たまにかゆい3：睡眠時食事時はかゆくない4：5：睡眠中はかゆがるが、食事中はかゆがらない6：7：よくかゆがる8：睡眠・食事・運動中もかゆい9：10：常にかゆい（足を抑えないとかきつづける）

発症前にトリミング、ドッグラン、ペットホテルなどを利用しましたか？
ありなし

同居動物やご家族に皮膚症状はありますか？
ありなし
ありの場合、症状の記入をお願いします。

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ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

具合が悪い場合、検査や治療について
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

個人情報の取り扱いについて同意の上送信します。

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