新しい消化器症状の再診／WEB再診問診票

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本日はどうされましたか？（必須）
予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談具合が悪い

具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚・耳（かゆい・脱毛など）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・便秘）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。 ％

+ﾟ*｡:ﾟ消化器専用問診票+ﾟ*｡:ﾟ

どのような症状がありますか？
嘔吐下痢便秘

尿はでていますか？
でているでていない

誤食の可能性はありますか？
ありなし
ありの場合、可能性のあるものを教えてください。

症状のでる心当たりはありますか？
外泊トリミング来客新しい家族を迎えたその他なし

+ﾟ*｡:ﾟ該当する症状へ記入をお願いします+ﾟ*｡:ﾟ
嘔吐はいつからありますか？例：昨日から、１週間前からなど

吐く頻度はどのくらいですか？例：１日３回、週に２回など

どのようなものを吐きますか？
泡ピンク色緑色糞臭のあるもの毛玉吐血
その他

吐くタイミングはありますか？例：早朝、食後、咳込んだ後、不定期など

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下痢はいつからありますか？例：昨日から、１週間前からなど

下痢の頻度はどのくらいですか？例：１日３回、週に２回など

どのような便ですか？
水状泥状透明のゼリー状物形のある軟便赤い血がでる黒い便
その他

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いつから便秘がありますか？例：１週間前からなど

排便頻度はどのくらいですか？例：週に１回など

歩き方の異常や、骨折・手術の既往歴はありますか？
ありなし不明
ある場合、詳しく教えてください。

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ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

検査や治療について
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

個人情報の取り扱いについて同意の上送信します。

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