前回の症状の再診／WEB再診問診票

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予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談前回の再診

下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚・耳（かゆい・脱毛など）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・便秘）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。 ％

経過はいかがですか？（必須）
良くなった変わらない悪くなった

皮膚症状で再診の方は、かゆみを１０段階にわけたとき、現在のかゆみの程度を教えてください。
0：かゆみなし1：2：たまにかゆい3：睡眠時食事時はかゆくない4：5：睡眠中はかゆがるが、食事中はかゆがらない6：7：よくかゆがる8：睡眠・食事・運動中もかゆい9：10：常にかゆい（足を抑えないとかきつづける）

ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

個人情報の取り扱いについて同意の上送信します。

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