エキゾチックアニマル／WEB初診問診票

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勤務先

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ペット名(必須）

性別（必須）
オスメス去勢オス避妊メス不明
避妊去勢手術日 例：●●年●●月頃

動物種（必須）

生年月日（必須）

正確にわからない場合はこちら　例：～年～月頃

毛色

差支えなければ、お名前の由来を教えてください。

お家に迎えた経緯を教えてください（必須）
ペットショップブリーダー譲り受けた拾ったその他

いつ頃から飼育していますか？（必須）　
例：～年前から

ワクチンは受けていますか？（フェレットのみ）
受けている受けていない

受けている場合、種類を教えてください。　例：２種混合ワクチンなど

フィラリアの予防はしていますか？（フェレットのみ）
しているしてない

ノミ・マダニの予防はしていますか？
しているしてない

どんな食事を与えていますか？（必須）
ドライウェット・缶詰牧草野菜果物昆虫　
その他

食べているものの種類を教えてください。　
例：フードのメーカー、チモシー、にんじん、バナナなど

お散歩は行きますか？(必須）
行く行かない

他に動物はいますか？（種類と頭数）

今までに怪我や病気をしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、いつ頃、どのようなものをしたかご記入ください。

今までワクチンやお薬で具合を悪くしたことはありますか？（必須）
あるない不明

ある場合、その時の状況や使用したワクチン・お薬の種類を教えてください。

ペット保険への加入はありますか？
アニコムアイペットその他

+ﾟ*｡:ﾟペットの様子+ﾟ*｡:ﾟ

本日はどうされましたか？（必須）
予防（ワクチン・フィラリア・ノミマダニ）健康診断相談具合が悪い

具合が悪い場合、下記の症状であてはまる項目にチェックをしてください。
目（白い・赤い・めやになど）口が気になる皮膚（かゆい・脱毛、針が抜けるなど）耳（かゆい・赤いなど）おなかの調子が悪い（下痢・嘔吐・うんちの量が少ない・でない）食べない痩せてきた元気がない咳鼻水くしゃみ痛みがあるしこりがある尿（頻尿・血尿・でない・尿漏れなど）
その他

いつもの食欲を100％とした場合、どれくらいの量を食べているか教えてください。 ％

具合が悪い場合、いつからどのような様子だったか教えてください。

ファイル添付（4MB以内、jpg.gif.png.pdfが送信可能です）
写真添付１枚目：
写真添付２枚目：

※エキゾチックアニマルは飼養環境による病気の発生も多くみられます。
よろしければ、普段過ごしているケージ内のレイアウトが分かる写真をご送付ください。

検査や治療について（必須）
必要な検査はすべてしてほしい検査と費用を相談しながら決めたい検査はあまり望まず、対症療法を希望

その他、伝えておきたいことがあればご記入ください。

当院を何で知りましたか？（必須）
通りかかったホームページ看板広告SNS紹介その他

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